INSCRIPTION ETE 2011 POUR LES PLUS DE 7 ANS

 
NOM l'ENFANT  :......................................................................................................................

Prénoms :....................................................................................................................................

(à remplir en lettres majuscules - MERCI)

SEXE :.................    NATIONALITE : .............     DATE de NAISSANCE : ...........................

 

ADRESSE COMPLETE :...........................................................................................................

...................................................................................................................................................

CODE POSTAL : ..........................  VILLE :.............................................................................

NOM du CHEF de FAMILLE (ou du REPONDANT de l'ENFANT) :...............................................

.................................................................................................................................................

N° de SECURITE SOCIALE : ..................................................................................................

QUELLE  EST  VOTRE  CAISSE d'ALLOCATIONS : ...........................................................

.................................................................................................................................................

APPARTENEZ-VOUS au REGIME GENERAL de la SECURITE SOCIALE, soit par le travail du Père, soit par le travail de la Mère, soit par les deux : O U I - N O N  (rayer la mention inutile)

N° du TELEPHONE  : - DOMICILE : ............................................................

                                      - Portable : ...................................................................

                                      - Travail du Papa : .......................................................

                                      - Travail Maman : ........................................................

                                      - Grands-Parents : .........................................................

                                      - Voisins : .....................................................................

ADRESSE ELECTRONIQUE : ..............................………………………........................

PROFESSION : - du Papa :.....................................................................................................

                           - de la Maman :..............................................................................................

.                             (pour les mineurs uniquement)

L'ENFANT EST-IL BAPTISE CATHOLIQUE ? :  O U I - N O N  (rayer la mention inutile)

Si CARTE  de  LOISISOLEIL (à présenter)

N°  d'allocataire  : ....................................................  

N° de code : .............................................................

            Je soussigné, (Père, Mère ou tuteur légal)

Nom & Prénoms : ...................................................................................................................

autorise l'enfant : Nom et Prénoms : ....................................................................................................................................

né(e) le : ....................................................     à : ...................................................................

à participer aux activités de l'Oeuvre "La Font-Neuve".

             Je donne (comme la réglementation l'exige) l'autorisation au Père-Directeur ou à son

 représentant, en cas de nécessité absolue pour l'enfant désigné ci-dessus et d'impossibilité totale de me joindre ou de joindre toute personne signalée sur cette fiche :

            - de faire intervenir le médecin ;

            - de faire appel au service d'urgence (S.A.M.U.) ;

            - d'hospitaliser l'enfant et de pratiquer une anesthésie générale ;

            J'autorise l'enfant à participer aux sorties, aux Camps et aux activités.

J'autorise l'enfant à  participer aux baignades (cette dernière autorisation est facultative, la rayer si nécessaire).

            J’autorise les cadres de l’Association à prendre des photos d’activités et à les diffuser sur le blog de l’Oeuvre ou sur les rapports d’activités.

N.B.- Si votre enfant ne doit pas quitter seul l'Oeuvre à la fin des activités, veuillez le signaler au Père.

Personnes à prévenir en cas de maladie, d'accident ou d'urgence :(préciser : nom, prénom, adresse et téléphone, TRÈS LISIBLE et en LETTRES MAJUSCULES) :
 .......................................................................................................................................................

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            Merci de noter ci-dessous les habitudes de l'enfant, ses particularités (allergies - fragilité

  particulière - etc...) Écrire très lisiblement. ............................................................................................................

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Recopier à la  MAIN les  MENTIONS OBLIGATOIRES : (LU  et   A P P R O U V E )

                                    ( BON POUR AUTORISATION PARENTALE)

DATE et SIGNATURE :

 




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