INSCRIPTION ETE 2011 POUR LES 4 - 7 ANS

FICHE D’INSCRIPTION NAZARETH

NOM de l'ENFANT :..........................................................................................................................................................

Prénoms :...........................................................................................................................................................................

(à remplir en lettres majuscules - MERCI)

SEXE :................. NATIONALITE : ............. DATE de NAISSANCE : ...................................................................

ADRESSE COMPLETE :....................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

NOM du CHEF de FAMILLE (ou du REPONDANT de l'ENFANT) :..........................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

N° de SECURITE SOCIALE : ...........................................................................................................................................

QUELLE EST VOTRE CAISSE d'ALLOCATIONS : ..................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

N° du TELEPHONE : - DOMICILE : ............................................................

- Portable : ...................................................................

- Travail du Papa : .......................................................

- Travail Maman : ........................................................

- Grands-Parents : .........................................................

- Voisins : .....................................................................

ADRESSE ELECTRONIQUE : ………………………………………………………………….............................

PROFESSION : - du Papa :.............................................................................................................

- de la Maman :....................................................................................................

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L'ENFANT EST-IL BAPTISE CATHOLIQUE : O U I N O N (rayer la mention inutile)

Si CARTE de LOISISOLEIL (à présenter)

N° d'allocataire : ....................................................

N° de code : .............................................................

APPARTENEZ-VOUS au REGIME GENERAL de la SECURITE SOCIALE, soit par le travail du Père, soit par le travail de la Mère, soit par les deux : O U I N O N (rayer la mention inutile)

Noms des personnes autorisées par les Parents à accompagner et à venir chercher les enfants :

N° Noms Prénoms N° Carte d’identité ou Permis de Conduire

1 …………………………………………………………………………………………

2…………………………………………………………………………………………

3…………………………………………………………………………………………

4…………………………………………………………………………………………

5…………………………………………………………………………………………

Merci de noter ci-dessous les habitudes de l’enfant, ses particularités ( allergies – fragilité particulière – etc …) Ecrire très lisiblement.

…………………………………………………………………………………………...

CERTIFICAT MEDICAL

( à remplir par le médecin )

Je soussigné,

Atteste que l’enfant susnommé est apte à la vie en collectivité et est à jour des vaccinations.

Je précise la date du dernier vaccin antitétanique :……………...

Date, signature et cachet :

AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE

Je soussigné, (Père, Mère ou tuteur légal)

Nom & Prénoms :..............................................................................................................

autorise l'enfant

Nom et Prénoms : .............................................................................................................

né(e) le : ...................................................... à : ................................................................

après lecture du règlement intérieur, qui a été soumis à l’approbation du Médecin Coordinateur du Service de Protection Maternelle et Infantile, à participer aux activités de l’œuvre de Jeunesse de la Font-Neuve, dans le cadre du Centre de Nazareth.

Je donne (comme la réglementation l'exige) l'autorisation au Père Directeur ou à son représentant, en cas de nécessité absolue pour l'enfant désigné ci-dessus et d'impossibilité totale de me joindre ou de joindre toute personne signalée sur cette fiche :

- de faire intervenir le médecin ;

- de faire appel au service d'urgence (S.A.M.U.) ;

- d'hospitaliser l'enfant et de pratiquer une anesthésie générale ;

J'autorise l'enfant à participer aux sorties et aux activités. J'autorise l'enfant à participer aux baignades (cette dernière autorisation est facultative, la rayer si nécessaire).

J’autorise les cadres de l’Association à prendre des photos d’activités et à les diffuser sur le blog de l’œuvre ou sur les rapports d’activités.

Personnes à prévenir en cas de maladie, d'accident ou d'urgence :(préciser : nom, prénom, adresse et téléphone, TRÈS LISIBLE et en LETTRES MAJUSCULES) : .......................................................................…………………………………………....

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Recopier à la MAIN les MENTIONS OBLIGATOIRES : (LU et A P P R O U V E )

(BON POUR AUTORISATION PARENTALE)

DATE et SIGNATURE :

Editer la fiche sanitaire de liaison,
cliquez sur le lien suivant :
http://www.drdjs-languedoc-roussillon.jeunesse-sports.gouv.fr/IMG/pdf/CERFA1000802.pdf