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NOM l'ENFANT  :......................................................................................................................

 

Prénoms :....................................................................................................................................

(à remplir en lettres majuscules - MERCI)

 

SEXE :.................    NATIONALITE : .............     DATE de NAISSANCE : ...........................

 

ADRESSE COMPLETE :...........................................................................................................

 

...................................................................................................................................................

 

CODE POSTAL : ..........................  VILLE :.............................................................................

 


NOM du CHEF de FAMILLE
(ou du REPONDANT de l'ENFANT) :...............................................

 

.................................................................................................................................................

 

N° de SECURITE SOCIALE : ..................................................................................................

 

QUELLE  EST  VOTRE  CAISSE d'ALLOCATIONS : ...........................................................

 

.................................................................................................................................................

 

APPARTENEZ-VOUS au REGIME GENERAL de la SECURITE SOCIALE, soit par le travail du Père, soit par le travail de la Mère, soit par les deux : O U I - N O N  (rayer la mention inutile)

 

N° du TELEPHONE  : - DOMICILE : ............................................................

 

                                      - Portable : ...................................................................

 

                                      - Travail du Papa : .......................................................

 

                                      - Travail Maman : ........................................................

 

                                      - Grands-Parents : .........................................................

 

                                      - Voisins : .....................................................................

 

ADRESSE ELECTRONIQUE : ..............................………………………........................

 

PROFESSION : - du Papa :.....................................................................................................

 

                           - de la Maman :..............................................................................................

.                             (pour les mineurs uniquement)

 

L'ENFANT EST-IL BAPTISE CATHOLIQUE ? :  O U I - N O N  (rayer la mention inutile)

 

Si CARTE  de  LOISISOLEIL (à présenter)

 

  d'allocataire  : ....................................................  

 

N° de code : .............................................................


 

            Je soussigné, (Père, Mère ou tuteur légal)

 

Nom & Prénoms : ...................................................................................................................

 

autorise l'enfant : Nom et Prénoms : ....................................................................................................................................

 

(e) le : ....................................................     à : ...................................................................

 

à participer aux activités de l'Oeuvre "La Font-Neuve".

 

             Je donne (comme la réglementation l'exige) l'autorisation au Père-Directeur ou à son

 représentant, en cas de nécessité absolue pour l'enfant désigné ci-dessus et d'impossibilité totale de me joindre ou de joindre toute personne signalée sur cette fiche :

 

            - de faire intervenir le médecin ;

 

            - de faire appel au service d'urgence (S.A.M.U.) ;

 

            - d'hospitaliser l'enfant et de pratiquer une anesthésie générale ;

 

            J'autorise l'enfant à participer aux sorties, aux Camps et aux activités.

J'autorise l'enfant à
  participer aux baignades (cette dernière autorisation est facultative, la rayer si nécessaire).

 

            J’autorise les cadres de l’Association à prendre des photos d’activités et à les diffuser sur le blog de l’Oeuvre ou sur les rapports d’activités.

 

N.B.- Si votre enfant ne doit pas quitter seul l'Oeuvre à la fin des activités, veuillez le signaler au Père.

 

Personnes à prévenir en cas de maladie, d'accident ou d'urgence :(préciser : nom, prénom, adresse et téléphone, TRÈS LISIBLE et en LETTRES MAJUSCULES) :
 .......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

 

            Merci de noter ci-dessous les habitudes de l'enfant, ses particularités (allergies - fragilité

  particulière - etc...) Écrire très lisiblement. ............................................................................................................

.....................................................................................................................................................

R
ecopier à la  MAIN les  MENTIONS OBLIGATOIRES : (LU  et   A P P R O U V E )

                                    ( BON POUR AUTORISATION PARENTALE)

 

DATE et SIGNATURE :

 




Editer la fiche sanitaire de liaison,
cliquez sur le lien suivant :
http://www.drdjs-languedoc-roussillon.jeunesse-sports.gouv.fr/IMG/pdf/CERFA1000802.pdf

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