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FICHE  D’INSCRIPTION   NAZARETH

 

NOM de l'ENFANT  :..........................................................................................................................................................

 

Prénoms :...........................................................................................................................................................................

(à remplir en lettres majuscules - MERCI)

 

SEXE :.................    NATIONALITE : .............     DATE de NAISSANCE : ...................................................................

 

ADRESSE COMPLETE :....................................................................................................................................................

 

..............................................................................................................................................................................................

 

..............................................................................................................................................................................................

 

NOM du CHEF de FAMILLE (ou du REPONDANT de l'ENFANT) :..........................................................................................

 

..............................................................................................................................................................................................

 

N° de SECURITE SOCIALE : ...........................................................................................................................................

 

QUELLE  EST  VOTRE  CAISSE d'ALLOCATIONS : ..................................................................................................

 

.............................................................................................................................................................................................

 

N° du TELEPHONE  : - DOMICILE : ............................................................

 

                                      - Portable : ...................................................................

 

                                      - Travail du Papa : .......................................................

 

                                      - Travail Maman : ........................................................

 

                                      - Grands-Parents : .........................................................

 

                                      - Voisins : .....................................................................

 

ADRESSE ELECTRONIQUE : ………………………………………………………………….............................

 

PROFESSION : - du Papa :.............................................................................................................

 

                           - de la Maman :....................................................................................................

.                            

L'ENFANT EST-IL BAPTISE CATHOLIQUE  :       O U I      N O N  (rayer la mention inutile)

 

Si CARTE  de  LOISISOLEIL (à présenter)

 

  d'allocataire  : ....................................................  

 

N° de code : .............................................................

 

APPARTENEZ-VOUS au REGIME GENERAL de la SECURITE SOCIALE, soit par le travail du Père, soit par le travail de la Mère, soit par les deux :   O U I      N O N  (rayer la mention inutile)

 

Noms des personnes autorisées par les Parents à accompagner et à venir chercher les enfants :

 

           Noms                         Prénoms                      N° Carte d’identité ou Permis de Conduire

 

1 …………………………………………………………………………………………

 

2…………………………………………………………………………………………

 

3…………………………………………………………………………………………

 

4…………………………………………………………………………………………

 

5…………………………………………………………………………………………

 

 

Merci de noter ci-dessous les habitudes de l’enfant, ses particularités ( allergies – fragilité particulière – etc …) Ecrire très lisiblement.

 

…………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………...

 

 

 

 

CERTIFICAT MEDICAL

( à remplir par le médecin )

 

            Je soussigné,

Atteste que l’enfant susnommé est apte à la vie en collectivité et est à jour des vaccinations.

                Je précise la date du dernier vaccin antitétanique :……………...

 

                Date, signature et cachet :

 

 

 

 

 

 

 

 

AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE

 

                Je soussigné, (Père, Mère ou tuteur légal)

 

Nom & Prénoms :..............................................................................................................

 

autorise l'enfant

 

Nom et Prénoms : .............................................................................................................

 

(e) le : ...................................................... à : ................................................................

 

après lecture du règlement intérieur, qui a été soumis à l’approbation du Médecin Coordinateur du Service de Protection Maternelle et Infantile, à participer aux activités de l’œuvre de Jeunesse de la Font-Neuve, dans le cadre du Centre de Nazareth.

 

                 Je donne (comme la réglementation l'exige) l'autorisation au Père Directeur ou à son représentant, en cas de nécessité absolue pour l'enfant désigné ci-dessus et d'impossibilité totale de me joindre ou de joindre toute personne signalée sur cette fiche :

                - de faire intervenir le médecin ;

 

                - de faire appel au service d'urgence (S.A.M.U.) ;

 

                - d'hospitaliser l'enfant et de pratiquer une anesthésie générale ;

 

                J'autorise l'enfant à participer aux sorties et aux activités. J'autorise l'enfant à participer aux baignades (cette dernière autorisation est facultative, la rayer si nécessaire).

 

                J’autorise les cadres de l’Association à prendre des photos d’activités et à les diffuser sur le blog de l’œuvre ou sur les rapports d’activités.

 

Personnes à prévenir en cas de maladie, d'accident ou d'urgence :(préciser : nom, prénom, adresse et téléphone, TRÈS LISIBLE et en LETTRES MAJUSCULES) : .......................................................................…………………………………………....

 

...........................................................................................................................................

 

...........................................................................................................................................

 

...........................................................................................................................................

 

..........................................................................................................................................

 

Recopier à la  MAIN les  MENTIONS OBLIGATOIRES : (LU  et  A P P R O U V E )

                                                (BON POUR AUTORISATION PARENTALE)

 

DATE et SIGNATURE :








Editer la fiche sanitaire de liaison,
cliquez sur le lien suivant :
http://www.drdjs-languedoc-roussillon.jeunesse-sports.gouv.fr/IMG/pdf/CERFA1000802.pdf

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